視覚障害リンクワーカー基礎研修　申込書

申込日　年　月　日　　

フリガナ
氏名
住所
　〒
生年月日
　（西暦）　　　年　　月　　日
性別
　男性　／　女性　／　回答したくない
視覚障害の有無
　無　／　有　（ 障害等級　　　　級　／　持っていない）
視覚以外の障害の有無
　無　／　有　（　　　　　　　　　　　　　　）
免許・資格

テキストについて（複数可）
　墨字／拡大文字／点字
　データ（PDF／テキスト）
　盲導犬の有無	有／無
　付添者の有無	有／無
フリガナ	
付添者氏名	
その他の配慮事項
（自由記述）
電話番号
Ｅメールアドレス
職業
　民間企業／公務員／自営業／福祉関係
　医療機関／なし／その他（　　　　　　　　　　　　）
　宿泊の希望	有／無　
　付添者宿泊の有無	有／無　
志望理由（自由記述）	



＜問い合わせ及び申込書送付先＞
（福）日本視覚障害者団体連合 情報部
郵送：〒169−8664 東京都新宿区西早稲田２−１８−２
メール：jouhou@jfb.jp　電話：０３-３２００-６１６９