保発０６１２第２号 平成３０年６月１２日 都道府県知事　殿 地方厚生（支）局長　殿 厚生労働省保険局長 （公印省略） はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師の施術に係る 療養費に関する受領委任の取扱いについて 　はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師（以下「施術者」という。）の施術に係る 療養費（健康保険法（大正11年法律第70号）及び船員保険法（昭和 14年法律第 73号）に 基づく全国健康保険協会管掌健康保険、組合管掌健康保険及び船員保険の被保険者又は 被扶養者に係る療養費並びに国民健康保険法（昭和33年法律第192号）及び高齢者の 医療の確保に関する法律（昭和57年法律第80号）に基づく国民健康保険及び 後期高齢者医療の被保険者に係る療養費。以下「療養費」という。）については、 患者の負担が軽減され、患者が施術者から適切に施術を受けられ、施術者から保険者 （国民健康保険法に基づき療養費の支給を行う国民健康保険の保険者は、 市町村（特別区を含む。）及び国民健康保険組合）又は後期高齢者医療広域連合 （以下「保険者等」という。）に対して適切に療養費が請求されるよう、今般、 受領委任の取扱いを導入し、下記のとおり取り扱うこととしたので、遺漏のないよう 御配慮願いたい。 記 １　受領委任の契約の締結について 　受領委任は、施術者と地方厚生（支）局長及び都道府県知事が受領委任の契約を 締結することにより、患者の施術料支払や療養費請求手続に係る負担が軽減され、 保険者等への療養費請求手続が明確化され、必要に応じて地方厚生（支）局及び 都道府県から施術者や開設者に対して指導監督が行われ、療養費の不正又は不当な 請求への対応が行われることを目的とするものである。 　施術者と地方厚生（支）局長及び都道府県知事の受領委任の契約の締結は、施術者や 開設者に対して、一定のルールに基づく施術や療養費の請求等を行うことを求め、 施術者等がこれを約束したことを認める行為であり、形式的には契約という形態を とっているが、受領委任の取扱いが認められた施術所の施術者であることを行政として 公に認める行為である。 　また、受領委任の取扱いを認めることが不適当な施術所の施術者に対してはその取扱いを 中止し、中止を受け５年間を経過しない者など不適当な施術者や開設者に対しては 受領委任の取扱いを認めないものであり、さらに、中止を受けた施術者に対しては 国家資格についての行政処分を行う場合もあり、このように、施術者との受領委任の 契約の締結は、本来的に行政が行うべきものである。 　なお、地方厚生（支）局長及び都道府県知事が施術者と締結する受領委任の契約の内容 （受領委任の取扱規程）については、別添１のとおりであること。 ２　受領委任の契約に係る保険者等からの委任について 　受領委任の取扱いは、施術者が、療養費の請求権者である被保険者等から療養費の受領の 委任を受け、保険者等に請求する場合の取扱いであり、施術者と地方厚生（支）局長及び 都道府県知事との受領委任の契約の締結は、地方厚生（支）局長又は都道府県知事が 保険者等から受領委任の契約に係る委任を受けたうえで行われる。 　この委任は、個別の施術者等について、受領委任の取扱いを認めるか否かの判断を 保険者等から地方厚生（支）局長又は都道府県知事に委ね、保険者等は、地方厚生（支） 局長及び都道府県知事が契約を締結した施術所の施術者については、原則、受領委任の 取扱いを認めるとともに、地方厚生（支）局長及び都道府県知事が契約に基づき実施する 施術者等に対する指導及び監査に必要な療養費の支給申請書等の提供を行政に対して 約束するものであり、保険者等における療養費の支給決定の権限の委任ではない。 　なお、保険者等の委任等に係る具体的な手続は、別添２のとおりであること。 ３受領委任の取扱いの導入当初における対応について (1)施術者における対応 　受領委任の取扱いを希望する施術者は、別添１のとおり、地方厚生 (支)局 （地方厚生(支)局が所在しない都府県にあっては地方厚生(支)局都府県事務所）へ 申出に関する書類一式を提出することとなるが、受領委任の取扱いを開始する平成31年 １月１日から受領委任の取扱いを希望する施術者は、平成30年７月２日から平成30年10月 31日までの間に提出し、また、平成31年１月４日以降に受領委任の取扱いを希望する 施術者は、平成31年１月４日以降、随時提出するものであること。 　当該申出に関する具体的な手続については、平成 30年６月下旬までに各地方厚生(支)局 のウェブページで掲示し、受領委任の取扱いを希望する施術者は、申出を行う施術所の 所在地（出張専門施術者の場合は自宅住所）を管轄する地方厚生 (支)局のウェブページを 確認するものであること。 　なお、当該申出に対する地方厚生（支）局長及び都道府県知事の承諾については、 平成31年１月初旬以降、申出を行った施術者に対して通知するとともに、地方厚生（支）局 のウェブページで受領委任を取り扱う施術所（施術者）の一覧を掲示する予定であること。 (2)保険者等における対応 　受領委任を取り扱う保険者等は、別添２のとおり、健康保険組合は健康保険組合連合会 会長に対し、市町村（特別区を含む。）及び国民健康保険組合並びに後期高齢者医療広域 連合は国民健康保険中央会理事長に対して、委任を開始する日付の３ヶ月前までにそれぞれ 委任する旨を通知することとなるが、受領委任の取扱いの導入当初においては、保険者等が 委任を開始する日付は、平成31年１月１日又は平成31年４月１日とするので、平成31年１月 １日より委任を開始する保険者等については平成30年10月１日までに、平成 31年４月１日より委任を開始する保険者等については平成30年12月 28日までにそれぞれ 委任する旨を通知するものであること。 　また、平成31年５月１日以降に委任を開始（その後は暦月単位で各月の１日に委任を 開始）する保険者等についても、委任を開始する日付の３ヶ月前までに随時委任する旨を 通知するものであること。 　なお、厚生労働省は、各保険者等の委任の状況について、状況が変更される日付の １ヶ月前までに厚生労働省のウェブページに掲示するものであり、平成31年１月１日より 委任を開始する保険者等については平成30年11月30日までに、平成31年４月１日より 委任を開始する保険者等については平成31年３月１日までに厚生労働省のウェブページで 掲示する予定であること。 別添１ 受領委任の取扱規程 第１章　総則 （目的） １　この規程（施行後の変更及び改訂等を含み、以下「本規程」という。）は、はり師、 きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師（以下「施術者」という。）が健康保険法（大正11年 法律第70号）及び船員保険法（昭和14年法律第73号）に基づく全国健康保険協会管掌健康 保険、組合管掌健康保険及び船員保険の被保険者又は被扶養者に係る療養費並びに国民 健康保険法（昭和33年法律第192号）及び高齢者の医療の確保に関する法律（昭和57年 法律第80号。以下「高齢者医療確保法」という。）に基づく国民健康保険及び後期高齢者 医療の被保険者に係る療養費（以下「療養費」という。）の受領の委任を被保険者又は 被扶養者から受け、保険者（国民健康保険法に基づき療養費の支給を行う国民健康保険の 保険者は、市町村（特別区を含む。）及び国民健康保険組合）又は後期高齢者医療 広域連合（以下「保険者等」という。）に請求する場合の取扱い（以下「受領委任の 取扱い」という。）を定めることを目的とする。 （委任） ２　本規程に基づく契約の締結を行うに当たっては、地方厚生（支）局長（以下「厚生 （支）局長」という。）は、全国健康保険協会都道府県支部長（以下「健保協会支部長」 という。）から受領委任の契約に係る委任を受けるとともに、健康保険組合からの委任を 受けた健康保険組合連合会会長から受領委任の契約に係る委任を受けること。また、 都道府県知事は、市町村（特別区を含む。）及び国民健康保険組合並びに後期高齢者 医療広域連合からの委任を受けた国民健康保険中央会理事長から、受領委任の契約に係る 委任を受けること。 　なお、保険者等が、受領委任の契約に係る委任をするか否か、また、委任を終了し、 施術者との受領委任の契約を終了するか否かについては、保険者等の裁量によるもので あること。 　保険者等が、当該委任をし又は委任を終了する場合は、健保協会支部長は厚生（支） 局長に対し、健康保険組合は健康保険組合連合会会長に対し、市町村（特別区を含む。） 及び国民健康保険組合並びに後期高齢者医療広域連合は国民健康保険中央会理事長に対し、 書面により当該委任をし又は委任を終了する旨及びその日付 を通知すること。 　当該通知を受けた健康保険組合連合会会長は厚生（支）局長に対し、国民健康保険 中央会理事長は都道府県知事に対し、その旨を書面により通知すること。厚生労働省は、 各保険者等の委任の状況について、状況が変更される日付の１ヶ月前までに、厚生労働省の ウェブページに掲示するものであること。 ３　２の委任は、第２章、第８章及び第９章に係る事務等の本規程に基づく受領委任の 契約の締結及び履行に関する事務等の委任であって、保険者等における療養費の支給決定の 権限の委任ではないこと。 　なお、当該委任を受けて、地方厚生（支）局及び都道府県は共同して本規程に基づく 事務等を行うものであること。 （受領委任の施術所及び施術管理者） ４　施術所の開設者である者を受領委任に係る施術管理者（第２章に定める手続を行い、 11の承諾を受けたことにより第４章に定める療養費の請求の事務を行う施術者をいう。 ただし、 11の承諾を受ける前においては、当該承諾を受けることを予定する施術者を 含め、以下「施術管理者」という。）とすること。 　ただし、開設者が施術者でない場合又は開設者である施術者が施術所で施術を行わない 場合は、当該施術所に勤務する施術者の中から開設者が選任した者を施術管理者とすること。 　施術管理者は、はり師、きゅう師又はあん摩マッサージ指圧師の免許を有していない場合、 保有していない免許に係る10の申出はできないこと。 　はり、きゅう又はあん摩マッサージ指圧の施術について、それぞれの施術毎に施術管理者を 配置することは可能であるが、それぞれの施術に係る施術管理者を複数配置することは できないこと。なお、施術所に複数の施術管理者を配置する場合、10の申出は、 各施術管理者が取り扱う施術に応じてそれぞれ行うこと。 　開設者である施術管理者がはり師、きゅう師又はあん摩マッサージ指圧師のいずれかの 免許を有していない場合は、当該保有していない免許を保有する施術者を開設者が 施術管理者として選任し、施術所に複数の施術管理者を配置すること。 　開設者は、この契約により受領委任を取り扱う施術管理者及び勤務する施術者が行った 保険施術及び療養費支給申請について、これらの者を適切に監督する義務を負うとともに、 これらの事項については、これらの者と同等の責任を負うものとする。 ５　施術管理者は、本規程に基づく受領委任の契約の締結に際しては、第２章に定める 手続を行うこと。ただし、４の開設者が選任した者が施術管理者である場合については、 開設者が当該施術者を施術管理者として選任したこと及び開設者が本規程に基づく 受領委任の契約の当事者として本規程に定める開設者としての義務及び責任を 負担することを確認した旨を証明する施術管理者選任等証明を７の確約を行うに当たって 施術所の所在地の厚生（支）局長及び都道府県知事に提出すること。 　なお、開設者が個人の場合は、様式第１号の２を提出し、開設者が法人等（個人以外）の 場合は、様式第１号の３を提出すること。 ６　施術管理者は、自ら又は当該施術所に勤務する他の施術者が行う施術を含め、当該 施術所における受領委任に係る取扱い全般を管理する者であることから、同一人が複数の 施術所の施術管理者となることは原則として認められないものであること。例外的に複数の 施術所の施術管理者となる場合は、10によること。 第２章契約 （確約） ７　施術管理者は、様式第１号により、本規程に定める事項を遵守することについて、 施術所の所在地の厚生（支）局長及び都道府県知事に確約しなければならないこと。 （不正請求の返還等） ８　本規程に基づく受領委任の取扱いを行う施術管理者が、不正又は不当な請求 （関係法令、通達等又は本規程に違反した療養費の請求等）を行ったことにより、 当該療養費が保険者等により支給された場合において、保険者等から当該不正又は不当な 請求に係る療養費相当額の全部又は一部について返還を求められたときは、当該施術管理者、 施術所（法人等の権利義務の主体である場合）及び開設者は、当該療養費の支給決定の 取消し又は変更の有無にかかわらず、保険者等が別途定める方法により、保険者等に対して 当該療養費相当額の全部又は一部について賠償し又は補償する義務を負う。 （療養費支給決定取消又は変更時の返還に係る取扱い） ９　本規程に基づく受領委任の取扱いに係る療養費の支給決定が関係法令、通達若しくは 保険者等の定める規定等又は本規程に基づき取り消され又は変更された場合において、 保険者等が、当該療養費に係る請求権者又は施術管理者、施術所（法人等の権利義務の 主体である場合）若しくは開設者に対して当該療養費相当額の全部又は一部について 返還請求権を有するときに、保険者等から当該療養費相当額の全部又は一部について返還を 求められたときは、当該施術管理者、施術所（法人等の権利義務の主体である場合）及び 開設者は、当該請求権者に代わり又は自らが負う療養費相当額の全部又は一部の返還債務の 履行として、当該療養費相当額の全部又は一部を保険者等が別途定める方法により 保険者等に対して返還する義務を負う。 　なお、本規定は、８の適用を妨げるものではない。ただし、本規定の適用を受ける場合に おいて８に基づき保険者等が当該施術管理者等から当該療養費相当額の全部又は一部の 賠償又は補償を受けたときにおいては、保険者等は、当該賠償又は補償をもって、本規定に 基づく施術管理者等の義務の履行に充当し、その余の施術管理者等の債務を免除することが できるものとする。 （受領委任の申出） 10施術管理者は、様式第２号の２により、当該施術所において勤務する他の施術者（以下、 様式第２号の２に記載された施術管理者以外の施術者を「勤務する施術者」という。） から、本規程に基づく受領委任の契約の当事者として第３章に定める事項を遵守し、 本規程の適用を受けることについて同意を受け、様式第２号及び様式第２号の２により、 当該施術所、施術管理者及び当該勤務する施術者に関する事項について、当該施術所の 所在地の厚生（支）局長及び都道府県知事に申し出ること。施術管理者について、例外的に 複数の施術所の施術管理者となる場合は、各施術所間の距離等を勘案のうえ、様式第２号の ３による勤務形態確認票により各施術所における管理を行う日（曜日）及び時間を明確に させる必要があること。 　また、専ら出張のみにより自ら施術を行う施術者（以下「出張専門施術者」という。） については、自らを施術管理者として申し出るとともに、自らが待機等する一つの拠点 （出張の起点であり、自宅の住所とする。）を施術所とみなして本規程を適用すること。 　出張専門施術者について、当該申出とは別の申出で施術管理者又は勤務する施術者として 申出され複数の箇所で勤務する場合、当該申出において、各施術所（上記の拠点を含む。） 間の距離等を勘案のうえ、様式第２号の３による勤務形態確認票により各施術所における 管理又は施術を行う日（曜日）及び時間が重複しないよう明確にさせる必要があること。 （受領委任の承諾） 11　厚生（支）局長及び都道府県知事は、10の申出を行った施術管理者について、次の （1）から（12）の事項に該当する場合を除き、受領委任の取扱いを承諾すること。 また、その場合は、様式第３号により、承諾された当該施術管理者に承諾した旨を 通知すること。 　受領委任の取扱いが承諾された後において、次の（1）から（12）の事項に 該当することが判明した場合、当該承諾は無効であること。 　なお、次の (1)から(3)及び(5)の中止については、はり師、きゅう師又はあん摩 マッサージ指圧師のうち、いずれに係るものであるかは問わないこと。 (1) 施術管理者である施術者又は勤務する施術者が受領委任の取扱いの中止を受け、 原則として中止後５年を経過しないとき。 (2) 当該申出を行った施術管理者が勤務し又はしようとする当該施術所の開設者が これまで開設していた施術所の施術に関し、当該開設していた施術所に勤務していた 施術者が受領委任の取扱いの中止を受け、当該中止後、原則として５年を経過しないとき。 (3)受領委任の取扱いの中止を受けた施術管理者に代えて当該施術所の開設者から 施術管理者に選任された者であるとき。 (4) 不正又は不当な請求に係る返還金を納付しないとき。 (5) 二度以上重ねて受領委任の取扱いを中止されたとき。 (6) 施術管理者又は当該施術所の開設者が第８章40の指導を重ねて受けたとき。 (7) 施術管理者又は当該施術所の開設者が健康保険法、同法第65条第３項第３号に 規定する政令で定める国民の保健医療に関する法律又はあん摩マツサージ指圧師、はり師、 きゆう師等に関する法律（昭和22年法律第217号）に違反し罰金刑に処せられ、 その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。 (8) 施術管理者又は当該施術所の開設者が禁固以上の刑に処せられ、その執行を終わり、 又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。 (9) 施術管理者又は当該施術所の開設者が健康保険法、同法第65条第３項第５号に規定する 社会保険各法に基づく滞納処分を受け、かつ、当該処分を受けた日から３ヶ月以上の 期間にわたり、当該処分を受けた日以降に納期限の到来した社会保険料のすべてを引き続き 滞納している者であるとき。 (10)受領委任の取扱いの中止を逃れるために承諾を辞退して、その後しばらくして 受領委任の取扱いについて申出をしてきたとき。 (11)指導監査を再三受けているにも関わらず、指示事項について改善が見られず、 再申出時を迎えたとき。 (12)その他、受領委任の取扱いを認めることが不適当と認められるとき。（厚生（支）局長 及び都道府県知事が、受領委任の取扱いを辞退した施術者若しくは廃止された施術所に ついて、受領委任の取扱いを中止すべき案件（以下「中止相当」という。）である旨 決定した場合において、上記（1）から（3）及び（5）に該当する場合を含む。） （施術者の施術） 12　11により受領委任の申出が承諾された場合、当該申出を行った施術管理者及び勤務する 施術者は、受領委任の取扱いに係る施術を行うことができること。その場合、当該施術に 係る療養費の請求は、施術管理者が行うこと。 （施術所の制限） 13　受領委任の取扱いは、11により承諾された施術所（以下「承諾施術所」という。） において行われる施術（往療を含む。）のみ認められること。 　施術管理者が承諾施術所以外の施術所において受領委任の取扱いを行う場合は、別途、 ７及び10の手続を経て、厚生（支）局長及び都道府県知事から、受領委任の取扱いの承諾を 受ける必要があること。 （申出事項の変更等） 14　施術管理者は、10により申し出ている当該施術所、施術管理者及び当該勤務する 施術者に関する事項の内容に変更が生じたとき又は受領委任の取扱いを行うことが できなくなったときは、様式第４号により、速やかに厚生（支）局長及び都道府県知事に 申し出ること。 　ただし、承諾施術所の住所（出張専門施術者の住所を除く。）が変更となった場合には、 改めて７及び 10の手続を経て、厚生（支）局長及び都道府県知事から、受領委任の 取扱いの承諾を受ける必要があること。 （受領委任の取扱いの中止） 15　厚生（支）局長及び都道府県知事は、施術管理者、開設者又は勤務する施術者が次の 事項に該当する場合は、本規程に基づき締結した受領委任の契約に係る受領委任の取扱いを 中止することができること。 (1) 本規程に定める事項を遵守しなかったとき。 (2) 療養費の請求内容に不正又は著しい不当の事実が認められたとき。 (3) その他、受領委任の取扱いを認めることが不適当と認められるとき。 　なお、複数の施術管理者を配置する施術所について受領委任の取扱いを中止（中止相当を 含む。）する場合、当該施術所のはり、きゅう及びあん摩マッサージ指圧のすべての 施術について受領委任の取扱いを中止する。 第３章保険施術の取扱い （施術の担当方針） 16　施術管理者及び勤務する施術者は、関係法令、「はり師、きゅう師及びあん摩・ マッサージ・指圧師の施術に係る療養費の支給について」（平成４年５月22日保発第 57号、 その後の改正を含み、以下「算定基準」という。）及び「はり師、きゅう師及び あん摩・マッサージ・指圧師の施術に係る療養費の支給の留意事項等について」（平成16年 10月１日保医発第 1001002号、その後の改正を含み、以下「留意事項」という。）その他の 通達等並びに本規程を遵守し、懇切丁寧にはり、きゅう及びあん摩マッサージ指圧に係る 施術（以下「施術」という。）及び療養費の請求に係る事務を行うこと。 　この場合、施術は、被保険者又は被扶養者等である患者（以下「患者」という。）の 療養上妥当適切なものとすること。 　なお、健康保険事業の健全な運営を損なうおそれのある経済上の利益の提供又は違法な 広告若しくは通達、ガイドライン等（その後の変更若しくは改訂及び新たに規定されるものを 含む。）に違反する広告により、患者が自己の施術所において施術を受けるように誘引しては ならないこと。 　また、施術所が、集合住宅・施設・請求代行の事業者若しくはその従事者、医療機関、 医師又はその関係者等に対して金品（いわゆる紹介料その他の経済上の利益）を提供し、 患者の紹介を受け、その結果なされた施術については、療養費支給の対象外とすること。 　さらに、施術所が、医療機関、医師又はその関係者等に対して金品等を提供し、療養費の 請求に必要となる留意事項に基づく同意書又は診断書（以下「同意書等」という。）の 交付を受け、その結果なされた施術については、療養費支給の対象外とすること。 （施術者の氏名の掲示） 17　施術管理者は、施術所内の見やすい場所に、施術管理者及び勤務する施術者の氏名及び はり師、きゅう師又はあん摩マッサージ指圧師の別を掲示すること。 （受給資格の確認等） 18　施術管理者は、自らが又は勤務する施術者が患者から施術を求められた場合は、 その者の提出する被保険者証（健康保険被保険者受給資格者票、健康保険被保険者特別 療養費受給票、船員保険被扶養者証を含む。以下同じ。）によって療養費を受領する資格が あることを確認すること。 　ただし、緊急やむを得ない事由によって被保険者証を提出することができない患者で あって、療養費を受領する資格が明らかなものについてはこの限りでないが、この場合には、 その事由がなくなった後、遅滞なく被保険者証を確認すること。 （療養費の算定、一部負担金の受領等） 19　施術管理者は、療養費に係る施術に要する費用について、算定基準により算定した額を 保険者等に請求するとともに、患者から健康保険法、船員保険法、国民健康保険法及び 高齢者医療確保法その他の関係法令に定める一部負担金に相当する金額の支払を 受けるものとすること。 　なお、患者から支払を受ける当該療養費に係る一部負担金については、これを減免又は 超過して徴収しないこと。 　また、請求に当たって他の療法に係る費用を請求しないこと。 （領収証及び明細書の交付） 20　施術管理者は、患者から一部負担金の支払を受けるときは、正当な理由がない限り、 領収証を無償で交付するとともに、患者から求められたときは、当該一部負担金の計算の 基礎となった項目ごとに記載した様式第５号による一部負担金明細書（１日分）又は 様式第５号の２による一部負担金明細書（１月分）を交付すること。 （施術録の記載等） 21　開設者及び施術管理者は、受領委任に係る施術に関する施術録（様式は留意事項を 参考）をその他の施術録と区別して整理し、施術管理者及び勤務する施術者が患者に施術を 行った場合は、当該施術に関し、必要な事項を受領委任に係る施術に関する施術録に 遅滞なく記載させるとともに、施術が完結した日から５年間保存すること。 　また、開設者及び施術管理者は、当該患者に係るすべての同意書等の写し（紙での出力が 可能な電子的記録によるものを含む。）を上記の施術録の保存と合わせて施術が 完結した日から５年間保存すること。 （保険者等への通知） 22　施術管理者は、患者が次の事項に該当する場合は、遅滞なく意見を附してその旨を 保険者等に通知すること。 (1) 闘争、泥酔又は著しい不行跡によって事故を起こしたと認められたとき。 (2) 正当な理由がなくて、施術に関する指揮に従わないとき。 (3) 詐欺その他不正な行為により、施術を受け、又は受けようとしたとき。 （施術の方針） 23　施術管理者及び勤務する施術者は、施術の必要があると認められる疾病又は適応症に 対して、的確な判断のもとに患者の健康の保持増進上妥当適切に施術を行うほか、以下の 方針によること。 (1) 施術に当たっては、懇切丁寧を旨とし、患者の療養上必要な事項は理解しやすいように 指導すること。 　また、療養費の支給対象等、療養費を請求する上での注意事項について説明をすること。 (2) 施術は療養上必要な範囲及び限度で行うものとし、とりわけ、長期又は過度な施術と ならないよう努めること。 (3) あん摩マツサージ指圧師、はり師、きゆう師等に関する法律等の関係法令及び通達等に 照らして医師の診療を受けさせることが適当であると判断される場合は、医師の診療を 受けさせること。 第４章療養費の請求 （申請書の作成） 24　施術管理者は、保険者等に療養費を請求する場合は、次に掲げる方式により療養費支給 申請書（以下「申請書」という。）を作成し、速やかな請求に努めること。 (1) 申請書の様式は、はり、きゅうの施術に係る療養費については様式第６号、あん摩 マッサージ指圧の施術に係る療養費については様式第６号の２とすること。 (2) 申請書は、暦月を単位として作成すること。 (3) 同一月内の施術については、施術を受けた施術所が変わらない限り、申請書を分けず、 一の申請書において作成すること。なお、施術を行った施術者が同一月内に複数人いる 場合は、「摘要」欄等にそれぞれの施術者氏名とその施術日について記入すること。 (4) 申請書の申請欄及び代理人の欄の申請者は、療養費の請求権者（以下「被保険者等」 という。）に係る住所、氏名、申請又は委任年月日を記入するものであり、被保険者等又は 被保険者等から許可を受けた患者（以下、本規定において「患者」という。）より記入及び 押印を受けること（記名押印は患者の署名でも差し支えない。）。ただし、当該各事項に ついて、当該患者より依頼を受けた場合や当該患者が記入することができないやむを得ない 理由がある場合には、施術者が代理記入し当該患者から押印を受けること。 (5) 施術管理者は、毎月、申請書を患者又はその家族に提示し、施術を行った具体的な 日付や施術内容の確認を受けたうえで署名又は押印を求めること。 　そのうえで、施術者は、毎月、申請書の写し（添付書類は除く。）又は施術日数や回数、 施術内容のわかる様式第５号の２による「一部負担金明細書（１月分）」を、患者又は 家族に交付すること（20により、既にすべての施術について明細書を交付している場合を 除く。）。 (6) 施術管理者は、初療の日から１年以上経過している患者であって、かつ、１月間の 施術を受けた回数が 16回以上の者の申請書については、留意事項に基づく「１年以上・ 月16回以上施術継続理由・状態記入書」を添付すること。 (7) 施術管理者は、往療料を請求する申請書について、施術者が往療した日付、同一日 同一建物への往療かどうか、同一日同一建物への往療の場合に往療料を算定しているか否か、 施術者名、往療の起点、施術した場所及び往療が必要な理由並びに要介護度が分かる場合は 要介護度を記入した様式第７号による往療内訳表を添付すること。 (8) 施術管理者は、同意書等により支給可能な期間のうち初回の施術を含む申請書に 当該同意書等の原本を添付すること。 (9) 施術管理者は、施術報告書交付料を請求する申請書について、施術報告書の写しを 添付し、同一患者に係る一連の施術において既に施術報告書交付料が支給されている場合は、 直前の当該支給に係る施術の年月を記載すること。 (10)施術管理者は、患者の施術継続中に患者の保険種別等の変更があり、当該変更後の 初回の施術が同意書等により支給可能な期間内である場合、当該同意書等の写しを変更後の 保険者等への初回の申請書に添付すること。 (11)施術日がわかるよう申請書に記載すること。 （申請書の送付） 25　施術管理者は、申請書を保険者等毎に取りまとめ、様式第８号及び様式第９号又は それに準ずる様式の総括票を記入のうえ、それぞれを添付し、原則として、毎月10日までに、 保険者等へ送付すること。ただし、27により国民健康保険等の療養費審査委員会が 設置されている場合は、施術管理者単位に保険者等毎に取りまとめ国民健康保険団体連合会 （以下「国保連合会」という。）へ送付すること。 （申請書の返戻） 26　保険者等又は国保連合会は、申請書の事前点検を行い、申請書に不備がある場合は、 施術管理者に返戻すること。 第５章審査会 （審査会の設置） 27　健保協会支部長は、全国健康保険協会管掌健康保険に係る申請書を審査するため、 全国健康保険協会都道府県支部（以下「健保協会支部」という。）にはり、きゅう及び あん摩マッサージ指圧療養費審査委員会を設置することができること。 　ただし、船員保険に係る申請書の審査は、全国健康保険協会東京都支部に療養費審査 委員会が設置された場合、当該審査会において実施することができること。 　都道府県知事は、国民健康保険及び後期高齢者医療に係る申請書について、保険者等に 代わり国保連合会に審査を行わせるため、国保連合会と協議のうえ、国保連合会に 国民健康保険等の療養費審査委員会（以下、健保協会支部に設置することができるはり、 きゅう及びあん摩マッサージ指圧療養費審査委員会と合わせて「審査会」という。）を 設置させることができること。 　また、組合管掌健康保険に係る申請書を審査するため、都道府県健康保険組合連合会 会長は健保協会支部長と協議の上、健保協会支部長に審査を委任することができること。 （審査に必要な報告等） 28　健保協会支部長、国保連合会若しくは審査会が審査会の審査に当たり必要と認める場合 又は審査会に審査を委任していない保険者等が審査に当たり必要と認める場合は、開設者、 施術管理者及び勤務する施術者から報告等（受領委任の契約に係る委任をしている 保険者等に関するものに限る。）を徴することができるものとし、開設者、施術管理者及び 勤務する施術者はこれに応ずる義務を負うこと。 （守秘義務） 29　審査会の審査委員又は審査委員の職にあった者は、法令において求められる場合その他 正当な理由がある場合を除き、申請書の審査に関して知得した施術者の業務上の秘密又は 個人の秘密を漏らしてはならない。 第６章療養費の支払 （療養費の支払） 30　審査会に審査を委任している保険者等（以下「審査委任保険者等」という。）は、 受領委任の取扱いに係る療養費の支払を行う場合は、それぞれの審査委任保険者等が 所在する都道府県の審査会の審査を経ること。 31　保険者等による点検調査の結果、申請書を返戻する必要がある場合は、26と同様の 取扱いによること。 32　審査委任保険者等は、点検調査の結果、請求内容に疑義がある場合は、健保協会支部長 又は国保連合会にその旨を申し出ること。 33　保険者等は、療養費の支給を決定する際には、適宜、患者等に施術の内容及び回数等を 照会して、施術の事実確認に努めること。また、速やかに療養費の支給の適否を判断し 処理すること。その際、審査委任保険者等は審査会の審査等を踏まえること。 　なお、保険者等が調査に基づき不支給等の決定を行う場合は、被保険者等に不支給決定 通知を行う等、不支給処理を適正に行うとともに、患者が施術者に施術料金を支払う必要が ある場合は、保険者等は、適宜、当該患者に対して指導を行うこと。 34　施術管理者は、申請書の記載内容等について保険者等又は審査会から照会を受けた 場合は、的確に回答すること。 35　保険者等は、請求額に対する支給額の減額又は不支給等がある場合は、様式第10号又は それに準ずる様式の書類を記入の上、申請書の写しを添えて、施術管理者へ送付すること。 36　保険者等は、申請書の支払機関欄に記載された支払機関に対して療養費を支払うこと。 第７章再審査 （再審査の申出） 37　施術管理者は、審査委任保険者等の支給決定において、審査会の審査内容に関し不服が ある場合は、その理由を附した書面により、健康保険組合（健保協会支部長に審査を 委任している場合に限る。）を経由して審査委任保険者等の所在地の健保協会支部長 （船員保険に係るものにあっては、全国健康保険協会東京都支部長）又は国保連合会に 対して再審査を申し出ることができること。 　なお、施術管理者は、再審査の申出は早期に行うよう努めること。また、同一事項に ついて、再度の再審査の申出は、特別の事情がない限り認められないものであることを 留意すること。 38　健保協会支部長又は国保連合会は、審査委任保険者等から請求内容に疑義がある旨及び 施術管理者から再審査の申出があった場合は、審査会に対して、再審査を行わせること。 第８章指導・監査 （指導・監査） 39　開設者、施術管理者及び勤務する施術者は、厚生（支）局長及び都道府県知事が必要が あると認めて施術に関して指導又は監査を行い、帳簿及び書類を検査し、説明を求め、 又は報告を徴することを要請した場合は、これに応じること。 40　開設者、施術管理者又は勤務する施術者が関係法令若しくは通達又は本規程に違反した 場合は、厚生（支）局長及び都道府県知事はその是正等について指導を行うこととし、 当該指導を受けた開設者、施術管理者又は勤務する施術者は当該指導に従うこと。 41　保険者等又は審査会は、療養費の請求内容に不正又は著しい不当があるかどうかを 確認するために施術の事実等を確認する必要がある場合には、施術管理者に対して、 領収証の発行履歴や来院簿その他通院又は往療の履歴が分かる資料（受領委任の契約に係る 委任をしている保険者等に関するものに限る。）の提示及び閲覧を求めることができ、 当該求めを受けた施術管理者はこれに応じる義務を負うこと。 42　保険者等又は審査会は、療養費（受領委任の契約に係る委任をしている保険者等に 関するものに限る。）の請求内容に不正又は著しい不当の事実が認められたときは、 当該施術所を管轄する厚生（支）局長又は都道府県知事に情報提供すること。 　その際、不正請求について客観的な証拠があるものが複数患者分あるもの、あるいは、 患者調査等の結果、不正請求の疑いが強いものが複数患者分（概ね10人の患者分あることが 望ましい）あるものを優先して提供すること。 （廃止後の取扱い） 43　廃止（14による受領委任の取扱いの辞退を含む。）された施術所の開設者、施術管理者 及び勤務する施術者は、受領委任の取扱いを行っていた期間の施術に関する帳簿及び 書類については、施術所が廃止された後でも廃止後５年間は、厚生（支）局長及び 都道府県知事が必要があると認めて施術に関してこれらを検査し、説明を求め、又は報告を 徴することを要請した場合は、これに応じること。 第９章その他 （情報提供等） 44　厚生（支）局長又は都道府県知事は、11の受領委任の取扱いに係る承諾を行った 施術管理者に関し、所要の事項を記載した名簿を備え、当該情報を保険者等に連絡 するとともに、地方厚生（支）局のウェブページにおいて掲示すること。また、15により 受領委任の取扱いを中止した場合（中止相当の場合を含む。）は、速やかに保険者等及び 他の厚生（支）局長又は都道府県知事にその旨を連絡すること。 　この場合において、健康保険組合に連絡する際は、都道府県健康保険組合連合会会長を 経由して行うこと。 （契約期間） 45　本規程に基づく受領委任の契約の有効期間は、厚生（支）局長及び都道府県知事が 施術管理者に受領委任の取扱いを承諾した承諾年月日から１年間とする。ただし、期間満了 １月前までに特段の意思表示がない場合は、期間満了の日の翌日において、更に１年間 順次更新したものとすること。 　本規定にかかわらず、各保険者等は、委任を終了する日付の３ヶ月前までに２により 通知することにより、本規程に基づく施術者との受領委任の契約を終了することが できること。 　厚生労働省は、当該委任を終了する日付の１ヶ月前までに、厚生労働省のウェブページに おいて、委任を終了し受領委任の契約を終了する保険者等及びその終了する日付を 掲示するものとすること。 （受領委任導入前の取扱いに基づく一部償還払いによる請求） 46　保険者等が本規程に基づく受領委任の契約に係る委任をすることができる平成 31年 １月１日より前に施術者又は施術所と直接療養費の取扱いに関する契約等を締結し、 当該契約等を中止している場合、当該中止した保険者等は、当該施術者又は施術所に係る 施術については、本規程に関わらず、当該中止の取扱いの範囲内で第４章による 施術管理者からの請求を拒否し、被保険者等からの償還払いによる請求を求めることができ、 当該要請を受けた施術管理者はこれに応じること。 （検討） 47　本規程については、施行後、以下の項目について検討し、その結果を踏まえ見直しが 行われるものであること。 (1) 保険者等が、施術の必要性について、個々の患者ごとに確認する必要があると合理的に 認められた場合について、当該患者の施術について償還払いに戻すことができる仕組みに ついて、平成30年７月以降、初療日から１年以上かつ月16回以上の施術の内容について 分析を行い、どのようなものが長期・頻回な施術にあたるかを考察したうえで、検討する。 (2) 新たに施術管理者となる者に研修受講等の適切な要件を課す仕組みについて、平成32年 ４月までの実施を目指して、検討する。 (3) 施術管理者の登録を更新制とし、更新の際に研修受講を課す仕組みについて、現に 施術を行っている施術所の施術者に対する影響や、新たに施術管理者となる者への研修の 実施状況、さらに、施術者団体による自己研鑽のための研修の実施状況を踏まえながら、 早期の導入に向けて、平成33年度中に結論を得るよう、検討する。 別添１（様式第１号） 確約書 　○○（はり、きゅう及びあん摩マッサージ指圧のうち該当するもの）の施術に係る 療養費の受領委任の取扱いを申し出るに当たり、受領委任の取扱規程（平成30年６月12日 保発0612第２号通知別添１、その後の変更及び改訂等を含む。）を遵守することを 確約します。 平成　　年　　月　　日 ○○厚生(支)局長 　○○○○　殿 ○○都道府県知事 　○○○○ 　氏名　　　印 　住所　〒 （受領委任の取扱いを行う施術所） 　施術所名 　〒 　TEL. 　住所 この確約書は、地方厚生(支)局（地方厚生(支)局が所在しない都府県にあっては 地方厚生(支)局都府県事務所）へ提出してください。 別添１（様式第１号の２） 施術管理者選任等証明 　平成○年○月○日に、○○（はり、きゅう及びあん摩マッサージ指圧のうち該当するもの） の施術に係る療養費の受領委任の取扱いを申し出た○○○○については、施術所の開設者が 施術管理者として選任したことを証明します。 　また、開設者が、受領委任の取扱規程（平成30年６月12日保発0612第２号通知別添１、 その後の変更及び改訂等を含む。）に基づく受領委任の契約の当 事者として第１章４、第２章８及び９、第３章21、第５章28並びに第８章その他の本規程に 定める開設者としての義務及び責任を負担することを確認しました。 平成　　年　　月　　日 ○○厚生(支)局長 　○○○○　殿 ○○都道府県知事 　○○○○ 開設者　　　印 住所　〒 （受領委任の取扱いを行う施術所） 施術所名 〒 TEL. 住所 この書類は、開設者（個人）が選任した者が施術管理者である場合に、開設者が記載して 下さい。また、療養費の受領委任の取扱いを申し出る施術管理者が提出する「確約書」と 合わせて提出して下さい。 別添１（様式第１号の３） 施術管理者選任等証明 　平成○年○月○日に、○○（はり、きゅう及びあん摩マッサージ指圧のうち該当するもの） の施術に係る療養費の受領委任の取扱いを申し出た○○○○は、開設者が施術管理者として 選任したことを証明します。 　また、開設者が、受領委任の取扱規程（平成30年６月12日保発0612第２号通知別添１、 その後の変更及び改訂等を含む。）に基づく受領委任の契約の当事者として第１章４、 第２章８及び９、第３章21、第５章28並びに第８章その他の本規程に定める開設者としての 義務及び責任を負担し、平成○年○月○日に申出された施術所が、同規程に基づく 受領委任の契約の当事者として第２章８及び９その他の本規程に定める施術所としての 義務及び責任を負担することを確認しました。 平成　　年　　月　　日 ○○厚生(支)局長 　○○○○　殿 ○○都道府県知事 　○○○○ 開設者（法人等名・代表者の役職・氏名） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 法人等の所在地 〒 （受領委任の取扱いを行う施術所） 施術所名 〒 TEL. 住所 　この書類は、開設者（法人等）が選任した者が施術管理者である場合に、開設者 （法人等の代表者）が記載して下さい。また、療養費の受領委任の取扱いを申し出る 施術管理者が提出する「確約書」と合わせて提出して下さい。 別添１（様式第２号） 療養費の受領委任の取扱いに係る申出（施術所の申出） 療養費の種類　　　はり　□　　　きゅう　□　　　あん摩マッサージ指圧　□ 施術管理者 （他の施術所の施術管理者）..□ 第１ ふりがな 氏名 生年月日　（　　　）　年　月　日生 目が見えない者　□ 免許 はり　□ 交付者名 番号　　第　　　　号 年月日　　　（　　　）　　　年　　　月　　　日 中止 （　　　）　年　　月　　日 ○○厚生（支）局 きゅう　□ 交付者名 番号　　第　　　　号 年月日　　　（　　　）　　　年　　　月　　　日 中止 （　　　）　年　　月　　日 ○○厚生（支）局 あん摩マッサージ指圧　□ 交付者名 番号　　第　　　　号 年月日　　　（　　　）　　　年　　　月　　　日 中止 （　　　）　年　　月　　日 ○○厚生（支）局 勤務時間 午前　　時　　分〜　　時　　分（月、火、水、木、金、土、日） 午後　　時　　分〜　　時　　分（月、火、水、木、金、土、日） 所属団体 □公益社団法人日本鍼灸師会 □公益社団法人全日本鍼灸マッサージ師会 □公益社団法人日本あん摩マッサージ指圧師会 □社会福祉法人日本盲人会連合 □その他（　　　　　　　　　　、ふりがな　　　　　　　　） 施術者登録番号（左記4団体会員） 施術所 （複数施術管理者）　□ （出張専門）　□ 名称 ふりがな 電話番号 所在地 〒 受領委任の取扱規程１１（１）〜（12）の事項の該当の有無 　有　□　　・　　無　□ 標榜時間 午前　　時　　分〜　　時　　分（月、火、水、木、金、土、日）休日（　　　　　　　） 午後　　時　　分〜　　時　　分（月、火、水、木、金、土、日） 開設者 個人　□ 法人等　□ 氏名 ふりがな 生年月日 （　　　）　　年　　月　　日生 住所 〒 電話番号 （備考） 上記のとおり、療養費の受領委任の取扱いについて申出します。 平成　　　年　　　月　　　日 　　○○厚生(支)局長　○○○○　殿 　　○○都道府知事　　○○○○　殿 　　氏名　　○○○○　　　印 　　〒 　　TEL.　　 　　住所 （この申出は、地方厚生(支)局（地方厚生(支)局が所在しない都府県にあっては 地方厚生(支)局都府県事務所）へ提出してください。） 別添１（様式第２号の２） 療養費の受領委任の取扱いに係る申出（同意書） 　施術所に勤務する他の施術者として、受領委任の取扱規程（平成30年６月12日保発0612 第２号通知別添１、その後の変更及び改訂を含む。）の第３章に定める事項を遵守し、 第２章12及び15、第５章28、第８章並びに第９章45その他の同規程の適用を受けることに ついて同意します。 施術所に勤務する他の施術者　第２ 氏名　　　　　　　　　　印 ふりがな 生年月日　（　　　）　　年　　月　　日生 目が見えない者　□ 免許　はり　□ 交付者名 番号　　　第　　　　　号 年月日　（　　）　　年　　月　　日 中止　　（　　）　　年　　月　　日 ○○厚生（支）局 免許　きゅう　□ 交付者名 番号　　　第　　　　　号 年月日　（　　）　　年　　月　　日 中止　　（　　）　　年　　月　　日 ○○厚生（支）局 免許　あん摩マッサージ指圧　□ 交付者名 番号　　　第　　　　　号 年月日　（　　）　　年　　月　　日 中止　　（　　）　　年　　月　　日 ○○厚生（支）局 勤務時間 午前　　時　　分〜　　時　　分（月、火、水、木、金、土、日） 午後　　時　　分〜　　時　　分（月、火、水、木、金、土、日） 施術所に勤務する他の施術者　第３ 氏名　　　　　　　　　　印 ふりがな 生年月日　（　　　）　　年　　月　　日生 目が見えない者　□ 免許　はり　□ 交付者名 番号　　　第　　　　　号 年月日　（　　）　　年　　月　　日 中止　　（　　）　　年　　月　　日 ○○厚生（支）局 免許　きゅう　□ 交付者名 番号　　　第　　　　　号 年月日　（　　）　　年　　月　　日 中止　　（　　）　　年　　月　　日 ○○厚生（支）局 免許　あん摩マッサージ指圧　□ 交付者名 番号　　　第　　　　　号 年月日　（　　）　　年　　月　　日 中止　　（　　）　　年　　月　　日 ○○厚生（支）局 勤務時間 午前　　時　　分〜　　時　　分（月、火、水、木、金、土、日） 午後　　時　　分〜　　時　　分（月、火、水、木、金、土、日） 施術所に勤務する他の施術者　第４ 氏名　　　　　　　　　　印 ふりがな 生年月日　（　　　）　　年　　月　　日生 目が見えない者　□ 免許　はり　□ 交付者名 番号　　　第　　　　　号 年月日　（　　）　　年　　月　　日 中止　　（　　）　　年　　月　　日 ○○厚生（支）局 免許　きゅう　□ 交付者名 番号　　　第　　　　　号 年月日　（　　）　　年　　月　　日 中止　　（　　）　　年　　月　　日 ○○厚生（支）局 免許　あん摩マッサージ指圧　□ 交付者名 番号　　　第　　　　　号 年月日　（　　）　　年　　月　　日 中止　　（　　）　　年　　月　　日 ○○厚生（支）局 勤務時間 午前　　時　　分〜　　時　　分（月、火、水、木、金、土、日） 午後　　時　　分〜　　時　　分（月、火、水、木、金、土、日） （この申出は、地方厚生(支)局（地方厚生(支)局が所在しない都府県にあっては 地方厚生(支)局都府県事務所）へ提出してください。） 【様式第２号・様式第２号の２の注意事項】 （様式第２号） １　「療養費の種類」欄は、療養費の受領委任を取り扱う施術の種類をチェックすること。 （施術管理者の「免許」欄にチェックのあるものに限る。） ２　保健所に届け出た施術所開設（変更）届の副本の写し、施術管理者（予定者）の 免許証の写し及び確約書（様式第１号）を添付すること。 ３　施術管理者が別の申出で施術管理者（出張専門施術者の場合を含む。）として 申し出ている場合、「施術管理者」欄の（他の施術所の施術管理者）にチェックし、 勤務形態確認票（様式第２号の３）を添付すること。 ４　施術管理者の「中止」欄は、過去に受領委任の取扱いの中止（相当）がある場合、 中止（相当）年月日及び該当する地方厚生（支）局を記載すること。 ５　「所属団体」欄は、所属する団体がある場合に記載すること。また、 「施術者登録番号」欄は、施術管理者が公益社団法人日本鍼灸師会、公益社団法人 全日本鍼灸マッサージ師会、公益社団法人日本あん摩マッサージ指圧師会、社会福祉法人 日本盲人会連合の会員である場合に当該会員の施術者登録番号を記載すること。 ６　施術所にはり、きゅう又はあん摩マッサージ指圧の複数の施術管理者を配置する場合、 「施術所」欄の（複数の施術管理者）にチェックすること。 ７　専ら出張のみにより自ら施術を行う施術者（出張専門施術者）として保健所に届け出た 場合、「施術所」欄の（出張専門）にチェックすること。 　　その場合、「開設者」の各欄の記載は不要であること。また、施術所の「名称」欄には 「同上」と記載し、「所在地」欄には自らが待機等する一つの拠点（出張の起点であり、 自宅の住所）を記載し、住民票を添付すること。なお、出張専門施術者が別の申出で 施術管理者又は勤務する施術者として申し出ている場合、勤務形態確認票（様式第２号の３） を添付すること。 ８　開設者（個人）と施術管理者が同一人の場合、開設者の「氏名」欄に「同上」と記載し、 「生年月日」「住所」「電話番号」欄の記載は必要ないこと。 ９　開設者（個人）と施術管理者が別人の場合、開設者の各欄を記載し、施術管理者 選任等証明（様式第１号の２）を添付すること。 10　開設者が法人等の場合、開設者の「氏名」欄は法人等名・代表者の役職・氏名、 「生年月日」欄は代表者のもの、「住所」、「電話番号」欄は法人のものを記載し、 施術管理者選任等証明（様式第１号の３）を添付すること。 11　様式の最下部の申出者の氏名・印・住所・電話番号は、「施術管理者」欄に記載した 施術者（施術管理者の予定者）のものを記載すること。 ※　施術所の名称・所在地、開設者（個人）の氏名・住所（法人の場合は名称・所在地）、 施術管理者の氏名・目が見えない者の各欄について、保健所に届け出た施術所開設 （変更）届と同じ内容を記載すること。 （様式第２号の２） １　施術所に勤務する他の施術者は、署名押印をすること。 ２　施術所に勤務する他の施術者の免許証の写しを添付すること。 　　ただし、様式第４号による申出事項の変更で勤務する他の施術者を追加する場合は、 当該施術者の免許証の写しを添付すること。 ３　施術者の「中止」欄は、過去に受領委任の取扱いの中止（相当）がある場合、 中止（相当）年月日及び該当する地方厚生（支）局を記載すること。 ※　施術者の氏名・目が見えない者の各欄について、保健所に届け出た施術所開設 （変更）届と同じ内容を記載すること。 別添１（様式第２号の３） 勤務形態確認票 施術管理者氏名 自宅住所 施術所名称 施術所所在地 管理・勤務の区分　　管理　・　勤務 曜日　（　　　　　） 勤務時間　ＡＭ　　：　　〜　　：　 　　　　　ＰＭ　　：　　〜　　：　 曜日　（　　　　　） 勤務時間　ＡＭ　　：　　〜　　：　 　　　　　ＰＭ　　：　　〜　　： 　 曜日　（　　　　　） 勤務時間　ＡＭ　　：　　〜　　： 　　　　　ＰＭ　　：　　〜　　：　 休業日　　日・月・火・水・木・金・土 祝日　・　振替休日祝日 その他　（　　　　　　　　　　　　） 施術所名称 施術所所在地 管理・勤務の区分　　管理　・　勤務 曜日　（　　　　　） 勤務時間　ＡＭ　　：　　〜　　：　 　　　　　ＰＭ　　：　　〜　　：　 曜日　（　　　　　） 勤務時間　ＡＭ　　：　　〜　　：　 　　　　　ＰＭ　　：　　〜　　： 　 曜日　（　　　　　） 勤務時間　ＡＭ　　：　　〜　　： 　　　　　ＰＭ　　：　　〜　　：　 休業日　　日・月・火・水・木・金・土 祝日　・　振替休日祝日 その他　（　　　　　　　　　　　　） 施術所名称 施術所所在地 管理・勤務の区分　　管理　・　勤務 曜日　（　　　　　） 勤務時間　ＡＭ　　：　　〜　　：　 　　　　　ＰＭ　　：　　〜　　：　 曜日　（　　　　　） 勤務時間　ＡＭ　　：　　〜　　：　 　　　　　ＰＭ　　：　　〜　　： 　 曜日　（　　　　　） 勤務時間　ＡＭ　　：　　〜　　： 　　　　　ＰＭ　　：　　〜　　：　 休業日　　日・月・火・水・木・金・土 祝日　・　振替休日祝日 その他　（　　　　　　　　　　　　） 同一日に複数の施術所に勤務する必要がある場合の移動手段 @ 当初勤務する施術所の所在地 移動先施術所の所在地 施術所間の距離（　　　　　　　　　）q（概算） 移動手段　　電車・バス・車・徒歩・その他（　　　　） 区間　　　　（　　　　　　　）から（　　　　　　　） 距離（概算）（　　　　　）q 所要時間　　（　　　　）分 移動手段　　電車・バス・車・徒歩・その他（　　　　） 区間　　　　（　　　　　　　）から（　　　　　　　） 距離（概算）（　　　　　）q 所要時間　　（　　　　）分 移動手段　　電車・バス・車・徒歩・その他（　　　　） 区間　　　　（　　　　　　　）から（　　　　　　　） 距離（概算）（　　　　　）q 所要時間　　（　　　　）分 A 当初勤務する施術所の所在地 移動先施術所の所在地 施術所間の距離（　　　　　　　　　）q（概算） 移動手段　　電車・バス・車・徒歩・その他（　　　　） 区間　　　　（　　　　　　　）から（　　　　　　　） 距離（概算）（　　　　　）q 所要時間　　（　　　　）分 移動手段　　電車・バス・車・徒歩・その他（　　　　） 区間　　　　（　　　　　　　）から（　　　　　　　） 距離（概算）（　　　　　）q 所要時間　　（　　　　）分 移動手段　　電車・バス・車・徒歩・その他（　　　　） 区間　　　　（　　　　　　　）から（　　　　　　　） 距離（概算）（　　　　　）q 所要時間　　（　　　　）分 B 当初勤務する施術所の所在地 移動先施術所の所在地 施術所間の距離（　　　　　　　　　）q（概算） 移動手段　　電車・バス・車・徒歩・その他（　　　　） 区間　　　　（　　　　　　　）から（　　　　　　　） 距離（概算）（　　　　　）q 所要時間　　（　　　　）分 移動手段　　電車・バス・車・徒歩・その他（　　　　） 区間　　　　（　　　　　　　）から（　　　　　　　） 距離（概算）（　　　　　）q 所要時間　　（　　　　）分 移動手段　　電車・バス・車・徒歩・その他（　　　　） 区間　　　　（　　　　　　　）から（　　　　　　　） 距離（概算）（　　　　　）q 所要時間　　（　　　　）分 備考 ※　同一日に複数の施術所に勤務する場合は、それぞれの施術所間の移動手段、 所要時間等を記載すること。 別添１（様式第３号） 療養費の受領委任の取扱いの承諾について 施術管理者氏名 療養費の種類 施術所　名称 　　　　所在地 備考 平成　年　月　日付で申出のあった標記の件について、これを承諾したので通知します。 登録記号番号　　○〇○○○○○○−○−○ 承諾年月日　　　平成　　年　　月　　日 　○○○○　殿 ○○厚生(支) 局長 　　○○○○　　印 ○○都道府県知事　　　○○○○　　印 （補足）登録記号番号の内訳について@ABCDEFG−H−I １　@Aは、都道府県コードとする。 （統計に用いる都道府県等の区域を示す標準コードとする。） ２　B〜Gは、施術者毎の番号とする。 ３　Hは、施術管理者が他の申出で施術管理者（出張専門の場合を含む。）として 申し出ており、複数の施術所において受領委任の取扱いを行う場合、新たな施術所に 枝番号（１〜）を付すものとし、それ以外は「０」とする。 ４　Iは、受領委任を取り扱う療養費の種類が「はり・きゅう・マッサージ」の場合は 「０」、「はり・きゅう」の場合は「１」、「マッサージ」の場合は「２」、 「はり」の場合は「３」、「きゅう」の場合は「４」、「はり・マッサージ」の場合は 「５」、「きゅう・マッサージ」の場合は「６」とする。 別添１（様式第４号） 療養費の受領委任の取扱いに係る申出事項の変更等 施術管理者 　登録記号番号 　氏名 　施術所名 　（電話番号：　　　（　　　）　　　） 　開設者氏名 変更内容 　（変更年月日：平成　　年　　月　　日） 理由等 備考 変更に伴う受領委任の取扱規程１１（１）〜（12）の事項の該当の有無　　有 □・無 □ 上記のとおり申出事項の変更を申出します。 平成　　年　　月　　日 ○○厚生(支) 局長　　　　○○○○　殿 ○○都道府県知事 　　　　○○○○　殿 氏名　　　　　　　　　　印 〒 TEL. 住所 （この申出は、地方厚生(支)局（地方厚生(支)局が所在しない都府県にあっては 地方厚生(支)局都府県事務所）へ提出してください。） （注）受領委任の施術管理者が死亡した場合は、事実が確認できる書類として住民票等の 書類を添付し、届出人の氏名及び住所並びに当該施術者との関係を記入すること。 　また、施術所において勤務する他の施術者を追加する場合は、様式第２号の２及び 当該施術者の免許証の写しを添付すること。 別添１（様式第５号） 一部負担金明細書 （はり・きゅう（１日分）用） 　　　　　様 施術内容欄 　初検料　　　　　　　　　　　　　　円 　施術料　はり　　　　　　　　　　　円 　　　　　きゅう　　　　　　　　　　円 　　　　　はり・きゅう併用　　　　　円 　　　　　電療料　　　　　　　　　　円 　往療料　　　　　　　　　　　　　　円 　施術報告書交付料　　　　　　　　　円 合計　　　　　　　　　　　　　　　　円 一部負担金　　　　　　　　　　　　　円 保険請求額　　　　　　　　　　　　　円 　　年　　月　　日 施術所名 住所 氏名 別添１（様式第５号） 一部負担金明細書 （あんま・マッサージ（１日分）用） 　　　　　　　様 施術内容欄 　マッサージ施術　　　　　　　　円 　変形徒手矯正術施術　　　　　　円 　温罨法　　　　　　　　　　　　円 　温罨法・電気光線器具　　　　　円 　往療料　　　　　　　　　　　　円 　施術報告書交付料　　　　　　　円 合計　　　　　　　　　　　　　　円 一部負担金　　　　　　　　　　　円 保険請求額　　　　　　　　　　　円 　　年　　月　　日 施術所名 住所 氏名 別添１（様式第５号の２） 一部負担金明細書 （はり・きゅう（１月分）用） 　　　　　様 　　年　　月　　分 施術日数　　　　　　　日 施術内容欄 　初検料　　　　　　　　　　　回　　　　　円 　施術料 　　はり　　　　　　　　　　　回　　　　　円 　　きゅう　　　　　　　　　　回　　　　　円 　　はり・きゅう併用　　　　　回　　　　　円 　　電療料　　　　　　　　　　回　　　　　円 　往療料　　　　　　　　　　　回　　　　　円 　施術報告書交付料　　　　　　回　　　　　円 合計　　　　　　　　　　　　　　　　　円 一部負担金　　　　　　　　　　　　　　円 保険請求額　　　　　　　　　　　　　　円 　　年　　月　　日 施術所名 住所 氏名 別添１（様式第５号の２） 一部負担金明細書 （あんま・マッサージ（１月分）用） 　　　　　様 　　年　　月　　分 施術日数　　　　　　　日 施術内容欄 　マッサージ施術　　　　　　　　　回　　　　　円 　変形徒手矯正術施術　　　　　　　回　　　　　円 　温罨法　　　　　　　　　　　　　回　　　　　円 　温罨法・電気光線器具　　　　　　回　　　　　円 　往療料　　　　　　　　　　　　　回　　　　　円 施術報告書交付料　　　　　　　　　回　　　　　円 合計　　　　　　　　　　　　　　　　　円 一部負担金　　　　　　　　　　　　　　円 保険請求額　　　　　　　　　　　　　　円 年月日 施術所名 住所 氏名 別添１（様式第６号） 療養費支給申請書（年月分）（はり・きゅう用） ※表のため割愛 別添１（様式第６号の２） 療養費支給申請書（年月分）（あんま・マッサージ用） ※表のため割愛 別添１（様式第７号） 往療内訳表 日付 同一日・同一建物記入欄 施術者名 往療起点 施術した場所 ※表のため割愛 往療を必要とする理由介護保険の要介護度（　　　　）分かれば記載下さい １．独歩による公共交通機関を使っての外出が困難 ２．認知症や視覚、内部、精神障害などにより単独での外出が困難 ３．その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 注・同上の場合は、「同上」や「〃」との記載で差し支えない。 　・同一日・同一建物記入欄には、同一日に同一建物への往療に該当する場合であって、 当該患者について往療料を算定している場合には「◎」を、 算定していない場合には「○」を記入すること。 　・往療の起点については、個人宅は丁目までの記載で可とする。 　・個人情報の取り扱いには、十分注意すること。 別添１（様式第８号） 平成　　年　　月　　分 療養費支給申請総括票（T） ※表のため一部割愛 （請求者）登録記号番号 　　　　　施術管理者 　　　　　施術所名 保険者名等 本人 　件数　　　　　件 　費用額　　　　円 家族 　件数　　　　　件 　費用額　　　　円 計 　件数　　　　　件 　費用額　　　　円 合計 （通信欄） 備考この用紙は、日本工業規格Ａ列４番とすること。 別添１（様式第９号） 平成年月分 療養費支給申請総括票（U） 保険者名：殿 （請求者）登録記号番号 　　　　　施術管理者 　　　　　施術所名 療養費について、別添の支給申請書のとおり請求します。 ※表のため割愛 備考この用紙は、日本工業規格Ａ列４番とすること。 別添１（様式第10号） 療養費の支給申請に係る増減金額等のお知らせ 施術所名 施術管理者：　　　　　　　　　　　　殿 　療養費の支給申請について、下記のとおり支給額の減額及び不支給等の内訳を お知らせします。 平成　　年　　月　　日 保険者名： 所在地： 氏名（受療者） 記号番号 区分 　1.減額 　2.不支給 　3.再審査 　4. 本・家区分 増減金額（請求金額−決定金額）　　　　　　　円 施術月 理由 （区分欄の減額・不支給等の理由を○で囲む。） ※表のため一部省略 別添２ 保険者等の委任等に係る具体的な手続 １　地方厚生（支）局長又は都道府県知事への委任 　地方厚生（支）局長又は都道府県知事は、保険者等から受領委任の契約の締結及び 履行に関する事務等の委任を受ける。 　当該委任を受けた地方厚生（支）局長及び都道府県知事は、共同して当該委任に係る 事務等を行う。 　なお、全国健康保険協会都道府県支部長は別紙１の様式により、所在する都道府 県を管轄する地方厚生（支）局長に対して委任を開始する日付の２ヶ月前（平成31年１月 １日より委任を開始する場合は平成30年11月１日）までに委任する旨を通知し、 健康保険組合連合会会長は別紙２の様式（委任状と健康保険組合の名称、保険者番号、 委任開始年月日等が記載された一覧）により、各地方厚生（支）局長に対し、また、 国民健康保険中央会理事長は別紙２の２の様式（委任状と保険者等の名称、保険者番号、 委任開始年月日等が記載された一覧）により各都道府県知事に対し、委任を開始する 日付の２ヶ月前（平成31年１月１日より委任を開始する場合は平成30年11月１日）までに それぞれ委任する旨を通知する。 ２　保険者等からの委任 　受領委任を取り扱う保険者等について、全国健康保険協会は上記１により地方厚生（支） 局長に対して委任する旨を通知し、その他の保険者等については、健康保険組合は別紙３の 様式により健康保険組合連合会会長に対し、市町村（特別区を含む。）及び 国民健康保険組合並びに後期高齢者医療広域連合は別紙３の２の様式により（所在する 都道府県の国民健康保険団体連合会を経由し、当該連合会がそれらを取りまとめたうえで） 国民健康保険中央会理事長に対して委任を開始する日付の３ヶ月前までにそれぞれ委任する 旨を通知する。 　なお、保険者等が、委任するか否か、また、委任を終了するか否かについては、 保険者等の裁量によるものである。 ３　地方厚生（支）局長又は都道府県知事への通知 　全国健康保険協会以外の保険者等が上記２により委任をすることにより各保険者等の 委任の状況が変更される場合、当該委任を受けた健康保険組合連合会会長は別紙４の 様式により各地方厚生（支）局長に対し、また、国民健康保険中央会理事長は別紙４の２の 様式により各都道府県知事に対して、委任が開始される日付の２ヶ月前までに通知する。 ４　厚生労働省保険局医療課への委任の開始の連絡 　上記１により全国健康保険協会都道府県支部長、健康保険組合連合会会長若しくは 国民健康保険中央会理事長が委任し、又は上記３により健康保険組合連合会会長若しくは 国民健康保険中央会理事長が通知する場合、全国健康保険協会の本部は各都道府県支部の 委任状の写しを、健康保険組合連合会又は国民健康保険中央会は委任状の写し又は通知の 写しを厚生労働省保険局医療課に対して、各保険者等の委任が開始される日付の２ヶ月前 までに送付する。 ５　厚生労働省のウェブページへの掲示 　上記４により委任の開始の連絡を受けた厚生労働省保険局医療課は、各保険者等の委任の 状況（保険者等の名称、保険者番号、委任開始年月日等）について、状況が変更される 日付の１ヶ月前までに、各地方厚生（支）局及び各都道府県に対して連絡するとともに、 厚生労働省のウェブページに掲示する。 ６　保険者等の委任の終了 　上記１から５により委任をしていた保険者等が、当該委任を終了する場合の手続は、 上記１から５に準じて取り扱う。なお、全国健康保険協会都道府県支部長は地方厚生（支） 局長に対し、健康保険組合は健康保険組合連合会会長に対し、市町村（特別区を含む。） 及び国民健康保険組合並びに後期高齢者医療広域連合は国民健康保険中央会理事長に対し、 書面により委任を終了する旨及びその日付を当該終了する日付の３ヶ月前までに通知し、 その後、厚生労働省が当該終了する日付の１ヶ月前までに厚生労働省のウェブページに 掲示することにより、受領委任の取扱規程に基づき受領委任の契約を終了することができる。 別添２（別紙１） 委任状 　「はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師の施術に係る療養費に関する受領委任の 取扱いについて」（平成30年６月12日保発0612第２号通知）に基づき、平成〇年〇月〇日 より、はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師の施術に係る療養費の受領委任の 契約に係る委任をいたします。 　なお、当方が保有する支給申請書等、同通知別添１の取扱規程に基づき地方厚生（支）局 及び都道府県が実施する指導・監査に関し必要な情報については提供いたします。 平成　　年　　月　　日 ○○厚生(支) 局長　殿 全国健康保険協会○○支部長　　　印 別添２（別紙２） 委任状 　「はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師の施術に係る療養費に関する受領委任の 取扱いについて」（平成30年６月12日保発0612第２号通知）に基づき、別添のとおり、 健康保険組合が取り扱うはり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師の施術に係る 療養費の受領委任の契約に係る委任をいたします。 　また、別添の委任の状況が変更される場合、変更日の２ヶ月前までに通知いたします。 　なお、別添の健康保険組合が保有する支給申請書等、同通知別添１の取扱規程に基づき 地方厚生（支）局及び都道府県が実施する指導・監査に関し必要な情報については 提供いたします。 平成　　年　　月　　日 ○○厚生(支)局長　殿 健康保険組合連合会会長　　　印 別添２（別紙２の２） 委任状 　「はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師の施術に係る療養費に関する受領委任の 取扱いについて」（平成30年６月12日保発0612第２号通知）に基づき、別添のとおり、 市町村（特別区を含む。）及び国民健康保険組合並びに後期高齢者医療広域連合が取り扱う はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師の施術に係る療養費の受領委任の契約に係る 委任をいたします。 　また、別添の委任の状況が変更される場合、変更日の２ヶ月前までに通知いたします。 　なお、別添の市町村（特別区を含む。）及び国民健康保険組合並びに後期高齢者医療 広域連合が保有する支給申請書等、同通知別添１の取扱規程に基づき地方厚生（支）局及び 都道府県が実施する指導・監査に関し必要な情報については提供いたします。 平成　　年　　月　　日 ○○知事　殿 国民健康保険中央会理事長　　　印 別添２（別紙３） 委任状 　「はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師の施術に係る療養費に関する受領委任の 取扱いについて」（平成30年６月12日保発0612第２号通知）に基づき、平成〇年〇月〇日 より、はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師の施術に係る療養費の受領委任の 契約に係る委任をいたします。 　なお、当方が保有する支給申請書等、同通知別添１の取扱規程に基づき地方厚生（支）局 及び都道府県が実施する指導・監査に関し必要な情報については提供いたします。 平成　　年　　月　　日 健康保険組合連合会会長　殿 ○○健康保険組合○○長　　　印 別添２（別紙３の２） 委任状 　「はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師の施術に係る療養費に関する受領委任の 取扱いについて」（平成30年６月12日保発0612第２号通知）に基づき、平成〇年〇月〇日 より、はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師の施術に係る療養費の受領委任の 契約に係る委任をいたします。 　なお、当方が保有する支給申請書等、同通知別添１の取扱規程に基づき地方厚生（支）局 及び都道府県が実施する指導・監査に関し必要な情報については提供いたします。 平成　　年　　月　　日 国民健康保険中央会理事長　殿 ○○長　　　印 別添２（別紙４） 平成　　年　　月　　日 ○○厚生 (支) 局長　殿 健康保険組合連合会会長　　　印 　「はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師の施術に係る療養費に関する受領委任の 取扱いについて」（平成30年６月12日保発0612第２号通知）に基づき、平成○年○月〇日 付で、健康保険組合が取り扱うはり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師の施術に係る 療養費の受領委任の契約に係る委任をしているところですが、当該委任の状況が別添の とおり変更されますので、通知いたします。 別添２（別紙４の２） 平成　　年　　月　　日 ○○知事　殿 国民健康保険中央会理事長　　　印 　「はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師の施術に係る療養費に関する受領委任の 取扱いについて」（平成30年６月12日保発0612第２号通知）に基づき、平成○年○月〇日 付で、市町村（特別区を含む。）及び国民健康保険組合並びに後期高齢者医療広域連合が 取り扱うはり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師の施術に係る療養費の受領委任の 契約に係る委任をしているところですが、当該委任の状況が別添のとおり変更されますので、 通知いたします。